L'épisiotomie, késako?

L’épisiotomie est une incision du périnée superficielle. Elle doit  être  idéalement réalisée  au petit couronnement  lorsque  l’anus  est légèrement dilaté  (2 cm) et au moment d’un effort expulsif ou d’une contraction. Une épisiotomie trop précoce serait plus hémorragique et pourrait sectionner incomplètement le muscle puborectal qui ne serait pas encore suffisamment distendu et déporté vers l’avant et le haut.

Il existe 2 types d’épisiotomie:

•  La première est dite médiane, elle descend à la verticale du vagin vers l’anus.
•  La seconde est dite médico-latérale, descend en diagonale et, le plus souvent vers la droite. Cette dernière est la plus courante car elle peut être rallongée si besoin est, ce qui peut faciliter la pause des forceps.
  
  

L'épisiotomie peut être pratiquée pour différentes raisons :

• raccourcir le temps de l'expulsion, ce qui permet d'éviter le risque de souffrance fœtale lorsque la situation du bébé est à risque (bébé prématuré, cordon ombilical enroulé autour du cou) 
• prévenir le risque de descente d'organes (appelé prolapsus) ou d'incontinence urinaire ;
• aider l'expulsion pour les femmes qui ont pris trop de poids, qui ont des œdèmes ou qui présentent un périnée très court (moins de 1 cm entre la vulve et l'anus).

Partant du principe qu'il est peut-être plus aisé de recoudre une coupure droite et nette qu'une déchirure irrégulière, les obstétriciens peuvent être tentés de la pratiquer un peu vite. 

Cependant, beaucoup estiment que l'épisiotomie n'est pas nécessaire et ne possèdent pas les avantages qu'on lui confère. En effet, l'épisiotomie ne permet pas de réduire ce qu'on appelle les déchirures du 3^ème et 4^ème degré. Aujourd'hui on pratique l'épisiotomie dans certains cas précis, lorsqu'il s'agit d'un bébé prématuré ou si la maman a des antécédents de déchirures graves.

L'épisiotomie est elle douloureuse (sur le coup) ?

• oui si il n'y a aucune anesthésie et qu'elle n'est pas faite au bon moment (ampliation du périnée)
• non si
  • il y a une péridurale
  • si l'obstétricien a pratiqué une anesthésie locale à la xylocaine auparavant  (dose  max  200  mg)
  • si elle est réalisée sur un périnée très amplié par la tête du bébé (couronnement)

L’analgésie  est nécessaire. Les méthodes anesthésiques disponibles sont l’anesthésie locale, l’anesthésie des nerfs honteux,  et l’anesthésie locorégionale. L’association d’un opiacé  lors  d’une  anesthésie  péridurale  augmente  les  performances  de  l’anesthésie périnéale. En cas d’utilisation d’anesthésie locale, l’injection est réalisée dans l’épaisseur du périnée au  niveau  du  futur  trajet  de  l’épisiotomie  versant  cutanée  puis  vaginale. Avant injection,  on  s’assure  de  l’absence  de  passage  vasculaire.  Des  effets  indésirables neurologiques et cardiovasculaires sont possibles, liés à un surdosage ou à un passage vasculaire de la lidocaïne.

Quels sont les effets secondaires de l'épisiotomie?

• hémorragies
• infections, hématomes, douleurs immédiates
• cicatrisation longue, voire difficile
• douleurs à distance, en particulier lors des rapports sexuels
• sensations "bizarres"
• aspect dysgracieux parfois

L’épisiotomie empêche-t-elle une déchirure ?

• Pendant longtemps, on a cru qu’il valait mieux une épisiotomie qu’une déchirure du périnée. Mais les études le confirment : l’épisiotomie ne l’évite en rien. Au contraire, elle peut même être la porte ouverte à une déchirure plus importante dans le prolongement de l’incision. De plus les déchirures du périnée sans épisiotomie sont très souvent moins importantes et superficielles.

Peut-on d’avance refuser une épisiotomie ?

• En théorie, oui. La loi du 4 mars 2002 interdit que l’on pratique un acte médical sur une personne qui n’a pas donné son consentement.
• Avant d’en arriver là, si vous êtes réticente à l’épisiotomie, essayez de choisir, dans la mesure du possible, une maternité qui en pratique peu. Pour cela, demandez le taux d’épisiotomie pratiqué à l’année, un chiffre que chaque maternité doit pouvoir vous fournir. Il existe de grandes variations entre les régions, les hôpitaux et les différents professionnels. Les dernières recommandations cliniques pour la pratique de l’épisiotomie (2005) demandaient de tendre vers 30 % des cas au maximum.
• Une fois que vous avez choisi votre maternité, précisez plusieurs fois au cours des consultations prénatales que vous ne souhaitez pas d’épisiotomie. Demandez également que votre réticence soit portée sur votre dossier.
• Le jour de l’accouchement, rappelez de nouveau à l’équipe médicale votre désir de l’éviter. Mais faites-le au cours du travail, et non au moment de l’expulsion !

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Combien de temps durent les sensations douloureuses ?

Les suites immédiates de l’épisiotomie sont souvent très sensibles pendant quelques jours. Il se peut aussi que les fils de la cicatrice « tirent » et provoquent une sensation d’inconfort. Si l’on a souvent conseillé de s’asseoir sur une bouée, on s’est aperçu que son utilisation favorisait la descente d’organe. Préférez-lui un gros coussin bien confortable.

Incontinence urinaire et périnée 

Il est nécessaire de prendre l'avis de son médecin avant de débuter une rééducation du périnée qui est en général recommandée entre 6 semaines à 2 mois après l'accouchement. 

L'accouchement par les voies naturelles est la première cause d'incontinence urinaire des femmes.  50 % des jeunes mamans présentent une incontinence d'effort survenant juste après l'accouchement.  La prise en charge de l'incontinence a considérablement évolué au cours de ces dernières années.  La rééducation du périnée peut permettre de restaurer cette anomalie urinaire chez 50 % des femmes environ.  La rééducation du périnée est automatiquement prescrite aux femmes qui sortent de la maternité, la Sécurité Sociale remboursant totalement jusqu'à 10 séances chez le kinésithérapeute ou la sage femme.

Un rapport sur l'incontinence urinaire remis en avril 2007 au ministre de la santé, montre qu'il serait idéal de rééduquer le périnée avant l'accouchement afin d'aider les femmes à prendre conscience de leur périnée avant qu'il ne soit modifié par l'accouchement ou par une épisiotomie. 

Quels sont les  facteurs de risque de voir apparaître une incontinence urinaire d'effort ?

• L'accouchement d'un premier enfant
• L'apparition d'une incontinence urinaire au cours du second trimestre de la grossesse
• Un accouchement qui s'est prolongé avec une dilatation complète ayant duré 3 heures
• Une prise de poids supérieure à 13 kilos
• L'apparition d'une incontinence d'effort juste après l'accouchement

Quelles sont  les méthodes de rééducation du périnée après l'accouchement ?

Au cours de la visite post-natale, les gynécologues prescrivent désormais quasi systématiquement une dizaine de séances de rééducation périnéale, à effectuer  semaines à 3 mois environ après la naissance, en moyenne 2 mois environ.  La rééducation permet de retrouver un périnée indolore et tonique. La rééducation périnéale concerne toutes les mamans

• Une incontinence peut réapparaitre lors d'une prochaine grossesse ou après la ménopause
• Un mauvais contrôle du périnée peut perturber les rapports sexuels
• Un prolapsus( abaissement des organes) peut apparaître

Des conséquences différentes suivant le type d'épisiotomie

- L'épisiotomie médiane est moins douloureuse, cicatrise mieux, et risque moins de causer une dyspareunie que l'épisiotomie médio-latérale. Elle cause aussi moins de pertes sanguines .... Elle est source reconnue de déchirures surajoutées du 3ème et 4ème degré, avec les effets secondaires afférents ; elle est aussi une cause avérée de troubles de la continence fécale. C'est le type d'épisiotomie le moins pratiqué en Europe.

- L'épisiotomie médio-latérale est donc plus douloureuse, cicatrise moins bien, augmente la dyspareunie et provoque des pertes sanguines plus importantes.

Les femmes ayant subi des épisiotomies médianes avaient 50 fois plus de risque de déchirure grave, et les femmes ayant subi des épisiotomies médio-latérales avaient 8 fois plus de risque de déchirure grave , que les femmes sans épisiotomie. Les forceps multipliaient le risque par 8. Bien que l'épisiotomie médio-latérale [qui se pratique en France] offrît une protection contre les déchirures sévères pour les primipares, les études ont montré qu'elles causaient d'autres problèmes, notamment une douleur accrue, une cicatrice plus visible, et plus de dyspareunies. Mieux vaut donc avoir une déchirure spontanée plutôt qu'une épisiotomie car elles n'empêchent pas de déchirure vaginale et sont la cause de douleurs périnéale.nUn des effets protecteurs supposés de l'épisiotomie est de réduire la pression sur la tête du foetus. Toutefois, pour obtenir cet effet, il aurait fallu réaliser l'épisiotomie avant que la tête n'étire le périnée. Un autre effet est de réduire la durée de la seconde phase de travail. Toutefois, il n'existe aucune corrélation fiable entre la durée de la seconde phase et le résultat néonatal.

Des risques et des inconvénients réels

Le risque de connaître des déchirures graves du périnée à la suite d'un accouchement est approximativement trois fois plus élevé pour les femmes qui ont eu une épisiotomie. Elle ne prévient pas les déchirures graves du périnée et en accroît la fréquence de manière indubitable en cas d'épisiotomie médiane . Il ne semble plus y avoir d'espoir que la statique pelvienne globale ou l'incontinence urinaire et fécale en bénéficient; pis, la force musculaire pelvienne serait amoindrie par l'épisiotomie. Toutes les études concordent donc pour prôner, aujourd'hui, une pratique restreinte de l'épisiotomie.

Il n'y a aucune donnée factuelle à l'appui de la croyance qu'elle protège des déchirures du sphincter anal, des lésions du muscle pelvien, de l'incontinence urinaire de la parturiente, ni de l'hémorragie intercrânienne ou de l'asphyxie intrapartum chez le nouveau-né.

Les femmes qui subissent des épisiotomies perdent plus de sang pendant l'accouchement, et l'épisiotomie comporte un risque de mauvaise cicatrisation et d'augmentation de la douleur postpartum à court terme.

• Les incontinences

L'épisiotomie ne réduit pas le risque d'incontinence urinaire (environ 3% des femmes souffrent encore d'incontinence urinaire 1 an après l'accouchement) et augmente le risque d'incontinence anale. La durée du travail, une gestion active du travail et l'épisiotomie sont les 3 principaux facteurs conduisant à une incontinence anale. 6% des femmes ayant subi une épisiotomie souffrent d'incontinence anale  après l'accouchement.

• Dyspareunie

- 80 % des femmes ayant subi une épisiotomie ont une reprise de rapports douloureux 
- 41%  admettent que ces rapports sont toujours pénibles 3 mois après l'accouchement
- 22% 6 mois après l'accouchement.

Six mois après l'accouchement, 1/4 des primipares déclarent avoir des sensations sexuelles appauvries.

NB : lors d'une épisiotomie, on prend aussi le risque de sectionner des nerfs reliés au clitoris : d'où une moindre sensibilité sexuelle.

Pour finir, nous nous permettons de rappeler à nouveau que ce n’est pas au praticien de décider si ce périnée-ci doit être coupé ou pas. C’est la femme à laquelle ce périnée appartient qui décide. Les femmes en couche ne sont pas informées correctement des risques et des bénéfices de cet acte dont les conséquences sont très sous-estimées. Pire, l’acte est effectué en se cachant de la femme. C’est ainsi que obstétriciens et sages-femmes sont formés. Le principe fondamental du consentement éclairé semble particulièrement surréaliste dans le domaine de l’obstétrique.
Pratiquer une intervention chirurgicale, surtout dans un endroit aussi sensible et chargé de sens, sans le consentement de la personne, est une atteinte à l’intégrité physique et mentale. C’est de plus illégal depuis la loi de mars 2002 comme vous le savez (article L 1111-4 du code de santé publique).

Perso, j'ai subi une épisiotomie sans que la gynécologue obstétricienne ne me demande mon avis, et c'est une fois ma fille dans mes bras qu'elle m'a annoncé qu'elle m'en avait fait une. J'ai été surprise mais je n'ai rien dit, naive et ne connaissant pas la loi.... J'ai eu de fortes douleurs lors de rapports sexuels pendant quelques mois, puis de l'incontinence urinaire à moyenne échelle. Je sais maintenant que pour ma prochaine grossesse je serais plus informée et ne laisserais pas le corps médical décider pour moi, sauf cas de danger bien sûr!

Et vous, avez vous subi une épisiotomie? Avez vous eu des complications après votre accouchement?

Lauriane.

sources : http://www.semainesgrossesse.com/qu-est-ce-que-lepisiotomie.html, http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89pisiotomie, http://accoucherautrement.free.fr/Episiotomie.htm, http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006685767&cidTexte=LEGITEXT000006072665, http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/CT/2002/CT-2002-00140016/TEXF-CT-2002-00140016.PDF, http://drolesdemums.com/illustration-humour-marie-crayon/lepisiotomie-ou-lart-de-rester-digne