samedi 9 novembre 2013

Effacement et Dilatation du col :phase du travail, palper abdominal et toucher vaginal


  • EFFACEMENT :
Lorsque le col est effacé, les deux orifices (interne et externe) ne font plus qu'un. L'effacement du col peut se faire rapidement, notamment chez les femmes primipares, comme il peut prendre plusieurs jours avant la naissance de votre enfant (phénomène plus classique chez les femmes ayant déjà accouché.)
Le col se raccourci tout d'abord, alors que l'orifice interne et l'orifice externe restent fermés puis il s'efface totalement. Cet effacement peut se produire en fin de grossesse ; il fait passer le col d'une longueur de 30 à 43 mm à une longueur de l'ordre de 5 mm ou moins. Ce phénomène est concomitant à celui de la maturation et les deux phases : effacement et dilatation sont souvent télescopés, en particulier chez la multipare. L'effacement du col est lié, en fait, à l'incorporation de l'orifice interne à la partie inférieur du segment inférieur. Quand l'effacement est terminé, la dilatation peut commencer.

Effacement et dilatation du col utérin chez la primipare (à gauche) et la multipare (à droite). Dans la première colonne, on peut constater que l'évolution du col se fait en 4 étapes successives. Il s'agit d'un accouchement de primipare (première grossesse). La seconde colonne nous montre l'évolution d'un col utérin de multipare (femme ayant déjà vécu au minimum un accouchement). Dans le second schéma, on constate que l'effacement et la dilatation se font simultanément, permettant ainsi dans la majorité des cas que l'accouchement soit plus rapide que lors d'un premier accouchement. Après, d'autres facteurs peuvent rentrer en jeu et varier la durée du temps d'accouchement. (Source : L'évolution du col [Internet]. Neuf mois en moi; 2009.)

  • DILATATION

Elle succède à l'effacement et peut lui être parallèle en particulier chez la multipare.La première phase est assez longue, elle coïncide, habituellement, avec le début du travail (plus de 2 contractions utérines pour 10 min), mais parfois le précède. Les mesures manuelles (FRIEDMAN) ou électromécanique ou ultrasonique ont permis de mieux précises l'allure de cette courbe de dilatation. La courbe de FRIEDMAN fait actuellement autorité bien qu'elle soit encore discutée dans la totalité de son aspect. La courbe de dilatation revêt une allure sinusoïde avec une première phase de latence jusqu'à, environ, 2 à 3 cm. Cette phase de latence est la plus longue, lui succède une phase active beaucoup plus rapide où la vitesse de dilatation du col se situe au maximum à 3 cm à l'heure puis une phase de décélération au delà de 8 cm, précédent la période d'expulsion.



Les contractions utérines ont trois effets :
  • augmentation de la pression intra-utérine,
  • appui sur le col par l'intermédiaire de la poche des eaux ou/et de la présentation fœtale,
  • effet de traction direct e sur le col par l'intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des fibres utérine.
Le col est un organe passif : la dilatation résulte de tractions internes exercées sur les bords de l'orifice cervical et transmises par le segment inférieur. Le processus essentiel est l'augmentation de la pression intra-utérine. Quand les membranes sont intactes, le volume ovulaire est constant, les contractions distendent d'abord le segment inférieur puis agissent aux endroits de moindre résistance : l'orifice interne du col. Elles finissent par vaincre la résistance de cet orifice interne, le col s'efface, s'incorpore au segment inférieur, la transmission peut se faire directement à l'orifice externe qui se dilate.
Quand les membranes sont rompues, le volume amniotique diminue : il y a rétraction du myomètre, les contractions deviennent plus efficaces. Ceci explique l'amélioration du col après les ruptures des membranes. La présentation joue le rôle du coin dilatateur à qui s'opposent la résistance et l'élasticité du col. La rupture des membranes, en l'absence de présentation, crée des conditions défavorables car l'élément mécanique manque alors.


  • LA PALPATION ABDOMINALE  : 
La femme étant couchée sur le dos , membres inférieur étendus,membres supérieur le long du corps, les mains de la sage femme sont posées à plat sur l’abdomen, déprimant doucement sa paroi  de la pulpe  du doigt .A cette période  de grossesse , la palpation permet d’ apprécier :
- la consistance, souplesse ou tension de l’utérus ( présence de contraction utérine ) 
- la situation du fœtus dans l’utérus : vers le milieu  de la grossesse , on rechercher le ballottement abdominal du fœtus normalement  ce  n’est qu’au cours du 8 mois que le foetus bascule la tête en bas , se plaçant en présentation céphalique.



  • LE TOUCHER VAGINAL (TV) : 
Il permet de mesurer la dilatation du col, la consistance du col, l'effacement du col, la station du bébé, la position du bébé,  la position du col en début, au cours en fin de grossesse et durant l'accouchement.  Il n'est pas une indication de vitesse du travail, ni une prédiction du moment d l'accouchement, ni une vérification du bien être  foetal ni une prédiction de la possibilité ou non de passage du bébé. 

Il peut être nécessaire de le pratiquer en cas de :

- procidence du cordon ombilicalLorsque l'accouchement a commencé, à un moment donné, la poche des eaux se rompt, le liquide amniotique commence à s'échapper. Dans certaines situations rares, il arrive que le cordon ombilical soit entraîné vers le col de l'utérus, qu'une anse du cordon passe dans le col voire dans le vagin.  c'est une complication rare qui consiste à voir le cordon descendre et passer avant la tête du bébé comme le montre le schéma ci-dessous. Le danger dans cette situation, c'est que la pression que le bébé exerce sur les os du bassin et le col bloque la circulation sanguine au niveau de la portion du cordon ombilical qui est engagé dans le col de l'utérus, le bébé se retrouve alors sans les apports en oxygène indispensables, il risque de se trouver en situation d'hypoxie.

procidence du cordon 
             

- d'induction appelé aussi déclenchement artificiel du travailLe déclenchement artificiel du travail consiste à agir, par des méthodes mécaniques et/ou hormonales afin de provoquer l’accouchement. Comme la réussite du déclenchement du travail est liée à l’état du col de l’utérus (mou, souple, effacé voir légèrement dilaté à « maturité ») au début de l’intervention, on procédera d’abord éventuellement à la « maturation » artificielle du col.L’induction du travail est utilisée pour des raisons multiples : « dépassement » du terme (voir fiche « durée d’une grossesse), rupture spontanée des membranes sans mise en route spontanée du travail, bébé de poids important,  convenance, pathologie de grossesse (toxémie, hypertension,…),…

- grossesse gémellairele toucher vaginal permet de vérifier, après la sortie du premier bébé, le positionnement du deuxième, ou plutôt la partie du corps qui se présente en premier.  

- péridurale: Le TV permet dans ce cas de savoir à combien la femme est dilatée pour la recevoir.

Les risques et inconvénients:

- risque d'infections, risque de rupture accidentelle des membranes, inconfort, ralentissement ou arrêt de la progression, stimulation prématurée du col et découragement.

Les contre indications:

  • Refus de la femme
  • Placenta Preavia
  • Saignements anormaux en prénatal, avec extrêmes précautions
  • En cas de Strep B positif avec membranes rupturées, non nécessaire.
  • Épisode actif d’herpès génital


Lauriane 



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